miniRQLQ - MAPI - Réseau PROxy

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MINI-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITÉ DE VIE LIÉE À LA RHINOCONJONCTIVITE (MiniRQLQ)

QUESTIONNAIRE AUTO-ADMINISTRÉ (SELF-ADMINISTERED)

CANADIAN FRENCH VERSION

© Le Mini-questionnaire sur la qualité de vie liée à la Rhinoconjonctivite (MiniRQLQ) est protégé par un droit d’auteur. Il ne peut être modifié, vendu (sous forme imprimée ou électronique), traduit ni adapté sans la permission d’Elizabeth Juniper au nom de QOL Technologies Limited.

Veuillez répondre à toutes les questions en choisissant le chiffre qui décrit le mieux à quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux.

ACTIVITÉS

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

1. ACTIVITÉS HABITUELLES À LA MAISON ET AU TRAVAIL
(votre emploi ou les tâches que vous devez faire régulièrement chez vous et/ou dans votre jardin)

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

ACTIVITÉS

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

2. ACTIVITÉS DE LOISIRS
(activités intérieures et extérieures avec votre famille et vos amis, faire du sport, activités sociales, loisirs)

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

ACTIVITÉS

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

3. SOMMEIL
(difficultés à avoir une bonne nuit de sommeil et/ou à vous endormir la nuit)

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES GÉNÉRAUX

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

4. BESOIN DE VOUS FROTTER LE NEZ OU LES YEUX

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES GÉNÉRAUX

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

5. BESOIN DE VOUS MOUCHER CONTINUELLEMENT

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES DE NEZ

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

6. ÉTERNUEMENTS

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES DE NEZ

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

7. NEZ CONGESTIONNÉ/NEZ BOUCHÉ

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES DE NEZ

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

8. NEZ QUI COULE

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES D’YEUX

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

9. YEUX QUI PIQUENT

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES D’YEUX

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

10. YEUX DOULOUREUX

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

PROBLÈMES D’YEUX

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

11. YEUX LARMOYANTS

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

AUTRES SYMPTÔMES

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

12. FATIGUE ET/OU ÉPUISEMENT

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

AUTRES SYMPTÔMES

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

13. SOIF

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

AUTRES SYMPTÔMES

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

14. IRRITABILITÉ

0 - Pas du tout incommodé(e)

1 - Presque pas incommodé(e)

2 - Un peu incommodé(e)

3 - Moyennement incommodé(e)

4 - Pas mal incommodé(e)

5 - Très incommodé(e)

6 - Extrêmement incommodé(e)

Vous avez répondu à toutes les questions du questionnaire.
Si vous souhaitez revoir ou modifier vos réponses, appuyez sur « Retour ». Appuyez sur « Soumettre » si vous êtes prêt(e) à enregistrer vos réponses.

MINI-QUESTIONNAIRE SUR LA QUALITÉ DE VIE LIÉE À LA RHINOCONJONCTIVITE (MiniRQLQ)

QUESTIONNAIRE AUTO-ADMINISTRÉ (SELF-ADMINISTERED)

CANADIAN FRENCH VERSION

Veuillez répondre à toutes les questions en choisissant le chiffre qui décrit le mieux à quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux.

ACTIVITÉS

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

1. ACTIVITÉS HABITUELLES À LA MAISON ET AU TRAVAIL(votre emploi ou les tâches que vous devez faire régulièrement chez vous et/ou dans votre jardin)

ACTIVITÉS

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

2. ACTIVITÉS DE LOISIRS(activités intérieures et extérieures avec votre famille et vos amis, faire du sport, activités sociales, loisirs)

ACTIVITÉS

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

3. SOMMEIL(difficultés à avoir une bonne nuit de sommeil et/ou à vous endormir la nuit)

PROBLÈMES GÉNÉRAUX

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

4. BESOIN DE VOUS FROTTER LE NEZ OU LES YEUX

PROBLÈMES GÉNÉRAUX

À quel point vous avez été incommodé(e) au cours de la dernière semaine à cause de vos problèmes de nez/d’yeux?

5. BESOIN DE VOUS MOUCHER CONTINUELLEMENT

PROBLÈMES DE NEZ

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

6. ÉTERNUEMENTS

PROBLÈMES DE NEZ

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

7. NEZ CONGESTIONNÉ/NEZ BOUCHÉ

PROBLÈMES DE NEZ

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

8. NEZ QUI COULE

PROBLÈMES D’YEUX

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

9. YEUX QUI PIQUENT

PROBLÈMES D’YEUX

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

10. YEUX DOULOUREUX

PROBLÈMES D’YEUX

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

11. YEUX LARMOYANTS

AUTRES SYMPTÔMES

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

12. FATIGUE ET/OU ÉPUISEMENT

AUTRES SYMPTÔMES

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

13. SOIF

AUTRES SYMPTÔMES

Au cours de la dernière semaine, à quel point avez-vous été incommodé(e) par chacun des problèmes suivants?

14. IRRITABILITÉ

1. ACTIVITÉS HABITUELLES À LA MAISON ET AU TRAVAIL
(votre emploi ou les tâches que vous devez faire régulièrement chez vous et/ou dans votre jardin)

2. ACTIVITÉS DE LOISIRS
(activités intérieures et extérieures avec votre famille et vos amis, faire du sport, activités sociales, loisirs)

3. SOMMEIL
(difficultés à avoir une bonne nuit de sommeil et/ou à vous endormir la nuit)